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Sinonimia: 3-metoxi-4 hidroximandélico, AVM

Significado clínico:

      El ácido vainillinmandélico es el mayor metabolito de la epinefrina o adrenalina (A) y norepinefrina (NA). Resulta de la acción de dos enzimas: carboxi-o-metiltranferasa y monoaminoxidasa. Refleja la producción de catecolaminas por las células cromafines de médula adrenal y sistema nervioso simpático. Los pasos de biosíntesis de las catecolaminas son similares en el sistema nervioso simpático y en el tejido cromafín. En la médula adrenal la NA pasa a A a través de la PNMT (feniletanolamina N-metil transferasa) estimulada por los glucocorticoides. Por lo tanto el aumento de A se asocia a patología de la glándula suprarrenal.

    Su determinación junto con el dosaje de metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas permite diagnosticar el 98% de los feocromocitomas. La prevalencia de esta enfermedad es de 0.005% en la población general y de 0.5% en la población hipertensa.

       Los feocromocitomas ocurren principalmente en adultos, con una máxima prevalencia durante la cuarta y quinta década de la vida. En los adultos no hay preferencia con respecto al sexo mientras que en los chicos los varones son más frecuentemente afectados.

    Los síntomas del feocromocitoma son dolor de cabeza (80%), sudoración (63%), palpitaciones (60%), palidez (33%), hipotensión ortostática (40%), temblor (10%), dolor abdominal o al costado (7%), vértigo suave (20%).

     La tríada de taquicardia, dolor de cabeza y sudoración combinada con hipertensión posee un 91% de sensibilidad clínica y 94% de especificidad clínica. La presión diastólica se encuentra muy elevada en un feocromocitoma.

       Si la hipertensión es importante es probable que sea debido a un tumor productor de noradrenalina. Si predominan las palpitaciones, la taquicardia, acompañada de cefaleas y sudoración es más probable que sea debido a una excesiva producción de adrenalina.

       Los pacientes con feocromocitoma tienen presión constante en el 50%-70% de los casos, que fluctúa con variación paroxística en el 29-45% y niveles normales en el 1%-5% de los casos. La normotensión es frecuente en el feocromocitoma familiar.

    El 85 al 90% de los feocromocitomas se localizan en la médula suprarrenal, siendo la glándula derecha la más afectada. El 98% se localizan infradiafragmáticamente.

     Como los niños con feocromocitoma tienen tendencia a tener signos y síntomas continuos más que intermitentes, múltiples resultados normales excluyen la enfermedad.

      El feocromocitoma puede ser familiar, formar parte de MEN tipo II (neoplasia endócrina múltiple tipo II).

      En los neuroblastomas una relación elevada AVM/AHV (AHV: ácido homovanílico) se correlaciona con un pronóstico favorable.

     Los neuroblastomas son la tercera enfermedad maligna más común en chicos (7-11% de los casos). Surgen de neuroblastos de la médula adrenal, pero pueden también originarse de otros sitios del sistema nervioso simpático. Los síntomas son: incrementado diámetro abdominal, disnea o tos persistente causada mecánicamente por el tumor. Se presentan predominantemente como intraabdominales o tumores mediastinales, y hacen metástasis en hueso, pulmón, hígado, y nódulos linfáticos regionales. En el 22% de los casos los síntomas no se relacionan al tumor como dolor, fiebre, anemia, retardo del crecimiento, y debilidad generalizada se reportan en neuroblastomas metastatizantes. La hipertensión no ocurre usualmente.

Utilidad clínica:

  • Diagnóstico de feocromocitoma (Sensibilidad clínica 89% sólo y 98% en conjunto con catecolaminas y metanefrinas). Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes con feocromocitoma cuyos tumores secretan sólo epinefrina. Es conveniente realizar la determinación de AVM en orina de 24 horas ya que los dosajes de A y NA plasmáticas deben hacerse sin estrés. Además existe gran variabilidad y amplio rango de valores de referencia en individuos normales e individuos con hipertensión paroxística pueden presentar resultados normales.
  • Diagnóstico y monitoreo de seguimiento para neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma (Sensibilidad clínica 75% sólo, en conjunto con catecolaminas y ácido homovanílico 95-100%). Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico). El 20-32% de los pacientes con neuroblastoma no tienen elevado el AVM.
  • Una excreción que supere 2 veces el lìmite superior normal es diagnóstico de neuroblastoma
  • Evaluación de casos de hipertensión refractaria al tratamiento
  • Evaluación de pacientes con historia familiar positiva.
  • Evaluación de incidentalomas.
  • Algunos neuroblastomas son positivos para ácido homovanílico pero no excretan elevados niveles de ácido vainillín mandélico.

Variaciones fisiológicas:

  • Aumentado: bananas, cafeína, chocolate, té, café, vainilla.
  • Disminuido: En orinas alcalinas (inestable a temperatura ambiente a un pH > 3).

Variaciones farmacológicas:

  • Aumentado: Acido aminosalicílico (reacciona con el grupo diazo), aspirina, labetolol, ácido nalidíxico (con procedimiento de Pisano), y la metildopa (con procedimientos fluorométricos o colorimétricos), glucagon, epinefrina, guanitidina (en dosis iniciales), histamina, insulina (luego de un shock de insulina o altas dosis), levodopa (pequeños incrementos), litio, nitroglicerina, alcaloides (como reserpina en dosis iniciales), metocarbamol, oxytetraciclina (interferencia de color), guaiacol (un ingrediente común en los jarabes para la tos).
  • Disminuido: Clonidina (efecto dosis dependiente),antihipertensivos (metildopa) clorpromazina, disulfiram, guanetidina, aspirina, ácido dihidroxifenilacético, ácido homovanílico, ácido gentísico, levodopa (afecta el procedimiento de Pisano), clofibrato, derivados de hidrazinas, imipramina, inhibidores de la MAO, morfina, agentes radiográficos que compiten por la excreción ), alcaloides como la reserpina (en forma crónica), amoxicilina.

Variaciones patológicas:

  • Aumentado: Feocromocitoma. Neuroblastoma. Fiebre reumática, enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia pulmonar (disturbios hemodinámicos grado cuatro). En hipertensión maligna (puede ocurrir), shock.
  • Disminuido: Anorexia nerviosa, falla renal crónica. Pacientes con feocromocitoma secretantes sólo de epinefrina.

Bibliografía:

1- Lothar Thomas “Clinical Laboratory Diagnostics”. Use and assessment of clinical laboratory results. Germany. First edition, 1998.

2- Norbert W. Tietz. “Clinical Guide to Laboartory Test”. Unites States of America. Third edition, 1995.

3- Donald Young. “Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test”. AACC, second edition, 1997.

4- Donald Young and Richard Friedman. “Effects of disease on clinical laboratory test”. AACC, third edition, 1997.

5- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition, 1990.

6- Wilson & Foster. Williams Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders Company 1992.