(0294) 4435324 - 4429052 - 4459233     154235208 - 154249659

Significado clínico:

El sistema renina-angiotensina-aldosterona representa un elemento fundamental en la regulación de los volúmenes y del equilibrio hidroelectrolítico. La renina producida en el aparato yuxtaglomerular, es una enzima que actúa sobre el angiotensinógeno, globulina de síntesis hepática y liberada a la circulación, para formar la angiotensina I (inactiva) y luego convertida en angiotensina II por una enzima de origen pulmonar llamada convertasa. La angiotensina II es un potente y selectivo agente estimulador de la secreción de aldosterona por la zona glomerular corticosuprarrenal y también es un agente vasoconstrictor.

El sistema tiene una función regulatoria en:

– La homeostasis del sodio y del volumen del fluido extracelular

– La homeostasis del potasio

– El mantenimiento de la presión sanguínea arterial.

El sistema reacciona por influencias intrínsecas y extrínsecas que alteren estos tres parámetros. Ej: cambios en la posición corporal y en el volumen sanguíneo efectivo, depleción salina, hemorragia, shock, inadecuada ingesta salina o de fluidos.

Bajo estas circunstancias la secreción de renina por el riñón es alterada y esto resulta en cambios en la secreción de aldosterona.

La aldosterona es estimulada por el potasio y la ACTH (forma tónica) e inhibida por dopamina en forma tónica.

La aldosterona al igual que el cortisol se secreta episódicamente. Presenta ritmo circadiano con un máximo a las 8 horas y un mínimo a las 23 horas.

La aldosterona circula principalmente unida a albúmina, también se une débilmente a la globulina ligadora de corticosteroides (CBG) y el 30-50% se encuentra en forma libre. El 90% se depura en el hígado.

Según diversos grupos de trabajo la prevalencia del aldosteronismo primario va del 0,2 al 13 % de la población de hipertensos. El 50% de los aldosteronismos primarios cursan con potasio normal.

La secreción de renina y aldosterona y su concentración declinan con el incremento de la carga de sodio. Este fenómeno está también reflejado por la relación entre la excreción de sodio urinario y la concentración de renina en plasma así como la excreción de aldosterona.

La ingesta de muy pequeñas cantidades de potasio también incrementa la secreción de renina mientras una amplia ingesta la suprime.

Para evaluar desórdenes en el sistema renina-angiotensina-aldosterona es importante conocer los factores fisiológicos que influencian el sistema. Se deben conocer parámetros esenciales como la concentración de sodio y potasio séricos y su excreción urinaria. Factores biológicos además de la ingesta de sodio y potasio incluyen:

1. La posición

2. La actividad física

3. Variaciones diurnas

Para interpretar los valores de aldosterona es útil determinar conjuntamente el sodio urinario, sérico, potasio urinario y sérico.

El aumento de mineralcorticoides conduce a retención salina, hipertensión arterial, hipokalemia y alcalosis metabólica.

En el manejo de un paciente hipertenso si es posible antes de comenzar cualquier tratamiento se debe pensar en la posibilidad de un aldosteronismo primario, cualquiera sea el sexo, la edad, la duración, el grado de severidad de la hipertensión y el nivel de potasio en plasma (particularmente en casos con hipokalemia espontánea).

El término hiperaldosteronismo primario (adenoma, hiperplasia o carcinoma) describe la secreción de aldosterona sin su regulador renina. Durante este estado de secreción de aldosterona aumentada ya sea debido a un adenoma adrenocortical o debido a una excesiva respuesta a un estímulo con ACTH en el caso de una hiperplasia adrenocortical, la relación aldosterona/ARP (actividad de renina plasmática) se encuentra incrementada.

Una relación aldosterona (ng/dl)/ ARP (ng/ml/hora):

Mayor de 50: es considerada diagnóstico de aldosteronismo primario

Menor de 25: corresponde a lo normal.

Entre 25 y 50: es dudosa e indicativa de la necesidad de efectuar pruebas tendientes a demostrar la autonomía de la producción de aldosterona. En este último caso los tests habitualmente utilizados son la sobrecarga salina y la administración de fluorhidrocortisona. Ver test de supresión salina

El hiperaldosteronismo secundario es común en pacientes hospitalizados, y puede ser encontrado en pacientes con presión sanguínea normal así como en los hipertensos.

Estados hipertensivos: estenosis de arteria renal (hipertensión renovascular), hipertensión maligna, tumores productores de renina, hidronefrosis, panarteritis nodosa, hipertensión renovascular.

En estados no hipertensivos: edematosos, (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico), no edematosos (diuréticos, deficiencia de magnesio, vómitos, síndrome de Bartter).

Utilidad clínica:

  • Diagnóstico diferencial de hiperaldosteronismos en combinación con la determinación de renina y pruebas funcionales. (Pruebas dinámicas en endocrinología).
  • Diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
  • Evaluar la presencia de deficiencia de mineralcorticoides. Hipoaldosteronismo hiperrreninémico debido a deficiencia de 18 hidroxilasa, hipoaldosteronismo hiporreninémico secundario.

Variaciones fisiológicas:

  • Aumentado: Posición supina (de pie), menstruación (fase lútea tardía), embarazo, restricción de sodio, viajes aéreos, ingesta de alcohol, estrés termal, ejercicio (maratonistas inmediatamente luego de terminar, disminuyendo tres horas luego), premenopaúsicas, edad (neonatos, prematuros), fumar, variación diurna (valores mayores a las 8 a.m.), exposición al monóxido de carbono, parto. En orina: postura erecta (luego de 6 horas de pie), ejercicio, dieta hiposódica, embarazo, variación diurna (mayor 6 a.m-3 p.m., menor por la noche).
  • Disminuido:
  • Posición decúbito dorsal (50% de los valores de pie), sentado (75% de los valores de pie), ingesta de alto contenido de sodio, variación diurna (valores menores por la noche), preeclampsia comparado con el embarazo normal, edad (correlación negativa), ingesta de alcohol, raza negra, en los hombres (es menor que en las mujeres durante la fase lútea), pérdida de peso (adolescentes obesos), ejercicio intenso (maratón luego de 2 o 3 horas de haberlo realizado), ingestión de licorice.  En orina: dieta rica en sodio, malnutrición, raza negra, ingestión de licorice, trabajadores expuestos al cadmio.

Variaciones patológicas:

  • Aumentado: Hemodiálisis.
  • Disminuido: Alcoholismo crónico, Pseudohiperaldosteronismo: síndrome de exceso aparente de mineralcorticoides (tanto en su forma hereditaria como por la ingestión de regaliz), síndrome de Cushing, síndrome adrenogenital, síndrome de Liddle, síndrome de resistencia al cortisol, tumor productor de 11-deoxicorticosterona, enfermedad de Addison.

Variaciones farmacológicas:

  • Aumentado: Drogas antihipertensivas (antagonistas cálcicos, nitroprusiato de sodio, hydralazina, diazóxido). Diuréticos (furosemida), espirinolactona, laxantes (en abuso crónico con deshidratación), agonistas beta adrenérgicos, litio (altas dosis), angiotensina, estrógenos, metoclopramida, potasio, antibióticos (gentamicina, viomicina, capreomicina), anticonceptivos orales, amiloride, azosemida, clortalidona, opiáceos, potasio, verapamil. En orina: Angiotensina, azosemida, clortalidona, corticotrofina, nifedipina, anticonceptivos orales, felodipina, deoxicorticosterona, fludrocortisona, licorice.
  • Disminuido: Drogas antihipertensivas (bloqueantes beta adrenérgicos, reserpina, a-metildopa, clonidina, guanetidina), antiácidos, glicósidos cardíacos, drogas antirreumáticas, drogas antiinflamatorias, heparina, vasopresina, somatostatina, corticosteroides (dexametasona, prednisolona, fludrocortisona), inhibidores de la síntesis de corticoides (aminoglutetimida), litio (dosis bajas), captopril, deoxicorticosterona, enalapril (reducción gradual seguido al efecto sobre la angiotensina II debido a su mayor vida media), etomidato, furosemida (puede haber una marcada reducción inicial en pacientes con falla cardíaca congestiva cuando la droga es dada en forma endovenosa si la concentración inicial es alta), heparina, indometacina, anti-inflamatorios no esteroides (asociado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas), ramipril, ranitidina, verapamil, péptido atrial natriurético, péptido cerebral natriurético, licorice, infusión de péptido relacionado al gen de calcitonina , inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, saralasina, dopamina. En orina: Amfenona B, captopril, clorofenotano, deoxicorticosterona (sólo en dieta con bajo sodio), enalapril, fludrocortisona, indometacina, metoprolol, ácido etacrínico, diuréticos tiazídicos.

Bibliografía:

1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.

2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.

3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test. AACC, second edition, 1997.

4- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition, 1990.

5- Wilson & Foster. Textbook of Endocrinology. 8 th Edition W.B. Saunders Company 1992.

6- Greenspan Francis S., Baxter John D. Endocrinología básica y clínica. Editorial El Manual Moderno, tercera edición, Abril de 1996.

7- Guitelman, Aspiz. Exploración funcional endócrina. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina, 1992.