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Significado clínico:

Son anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina (RACh) situados en la porción postsináptica de la unión neuromuscular (UNM).

El RACh esta formado por 5 subunidades dispuestas alrededor de un canal iónico central cerrado en reposo, que se denominan alfa 2 de ellas, beta, delta, épsilon (la gamma es del músculo fetal o denervado) La subunidad inmunogénica principal es la alfa y en la miastenia grave generalizada del adulto existe fundamentalmente este tipo de anticuerpos.

En canal iónico se abre cuando la acetilcolina se une a esos puntos, con lo que permite el influjo de catiónes que inicia la despolarización de la membrana postsináptica (la bungarotoxina y el curare se unen a los RCAh en esos mismos sitios y bloquean la acción del neurotransmisor sobre el receptor).

En la miastenia gravis neonatal (transiente) y en la artrogriposis los anticuerpos están dirigidos contra la subunidad gamma que sólo existe en los neonatos. Existen también anticuerpos contra la subunidad épsilon en lo que se denomina síndrome adquirido de canal lento. Los ACRA son positivos en un 80 % de las mistenia grave generalizadas y en el 60% de las oculares; la sensibilidad aumenta al 90% si se logran detectar anticuerpos moduladores y bloqueadores. Los casos seronegativos se explican suponiendo que los anticuerpos se dirigen contar otros componentes de la placa motora. No es raro que al principio de la enfermedad no aparezcan, pero después sí. Sus títulos no guardan relación con la gravedad de la enfermedad, pero las fluctuaciones clínicas y serologicas suelen ser paralelas. Pues se ha observado que una disminución de más de 50% en el titulo durante más de 12 meses se acompaña casi siempre con mejoría clínica sistémica.

Estos anticuerpos son policlonales, compuestos por diferentes subclases de IgG y con mecanismos patogénicos distintos: acelerar la degradación y endocitosis de los RACh, impedir la acción de la acetilcolina al bloquear el punto de unión y desencadenar el ataque a la membrana muscular por el sistema complemento.

La miastenia gravis (MG) es un desorden autoinmune crónico en la transmisión neuromuscular que resulta en debilidad muscular que involucra músculos extraoculares y generalmente músculos voluntarios. Causa debilidad y severa fatiga con el ejercicio y se siente alivio luego del descanso.

Además afecta la deglución. En las mujeres se da más en la tercera década y en los varones en la sexta y la séptima. La afección de músculos oculares se acompaña de ptosis y diplopía y es una manifestación precoz.

Los anticuerpos que aparecen en pacientes con enfermedad ocular se unen a sitios diferentes de los que se une la acetilcolina, y la injuria del receptor puede ser mediada por deposito del complemento. Los sujetos con miastenia gravis tienen tipos heterogéneos de anticuerpos, los pacientes con anticuerpos que inhiben la unión de la alfa bungarotoxina (una toxina de culebra) tienen un curso agresivo.

Los anticuerpos que se unen a sitios del neurotransmisor (anticuerpos bloqueantes del receptor) se detectan en el 30 % de los pacientes con MG.

Los anticuerpos que modulan el receptor están presentes en el 90% de pacientes con MG. Son útiles en pacientes con síntomas recientes de la enfermedad.

La clasificación en tipos clínicos de miastenia gravis propuesta por Osserman basada en la distribución y gravedad de los síntomas, es la siguiente:

  • Grupo 1: síntomas oculares.
  • Grupo2A: síntomas generalizados leves.
  • Grupo 2B: síntomas generalizados moderadamente graves.
  • Grupo 3: síntomas agudos fulminantes.
  • Grupo 4: síntomas tardíos graves.

Los anticuerpos antimúsculo estriado son positivos en un 30% de los pacientes adultos. Se asocian sobre todo con timoma, ya que se presenta en el 80% de los pacientes con ese tumor y en el 24% de timomas sin miastenia; su ausencia no excluye el tumor y su presencia tampoco lo confirma, especialmente en ancianos, pero entre 20 y 60 años si el paciente no se somete a timectomía, obligan a controles seriados de imagen.

Un 13 % de las MG cursa con patología de tiroides: hipertiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis o bocio no toxico En un 3 % se asocian otras enfermedades autoinmunes, artritis reumatoidea, lupus, anemia perniciosa, Síndrome de Sjögren ,polimiositis ,colitis ulcerosa y pénfigo.

La asociación con otras enfermedades autoinmunes es máxima en el Tipo 3 y mínima en el Tipo 1.

En algunos raros pacientes coexisten síntomas y anticuerpos de MG y de síndrome de Eaton-Lambert.

Su asociación con el timoma resulta clínicamente importante.

En la MG neonatal transitoria, los anticuerpos ACRA circulan en la mayoría de bebes nacidos de madres miasténicas pero sólo el 12% desarrollan síntomas de miastenia.

La enfermedad depende de la transferencia pasiva de anticuerpos o la transferencia adoptiva de inmunocitos de la madre a la criatura, o quizá el receptor de acetilcolina fetal dañado por los anticuerpos de la madre desencadena una respuesta inmunitaria transitoria al lactante.

Los mecanismos de los anticuerpos puede ser:

  1. Fijación de complemento y activación de la fase lítica en la secuencia de la reacción con el complemento causa destrucción focal de los pliegues de unión y pérdida de receptores dentro del espacio sináptico
  2. Modulación, internalización y destrucción acelerada de los receptores a los que se ligan los anticuerpos el recambio no alcanza y la lisis de los pliegues de unión por el complemento reduce la superficie de las membranas disponibles para la inserción de neurorreceptores e incrementa la depleción tanto por modulación como por ataque del complemento.

Otro rasgo de la MG es su asociación con ciertos clases de HLA, específicamente B8,b DRW3, DQW2, A1, A3, B7,DRW2, A1, A3, B7y DRW2.

Utilidad Clínica:

Diagnóstico de miastenia gravis. Existe pobre concordancia entre el título de anticuerpos ACRA y la actividad clínica. Aparecen en el 90% de pacientes con miastemia gravis generalizada Y en el 75-80% de pacientes con enfermedad ocular. Además de estos anticuerpos se deben investigar anticuerpos antinucleares factor reumatoideo y anticuerpos antitiroideos, tiroxina y curva de tolerancia oral a la glucosa.

Falsos positivos:

Cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistemico, neuropatías inflamatorias, esclerosis lateral amiotrófica ,pacientes que reciben penicilina, pacientes con timoma sin miastenia gravis, desórdenes inmunológicos del hígado, síndrome de Lambert-Eaton (13%), cáncer primario de pulmón(3%), pacientes añosos (mayor de 70 años) 1-3 %, neuromiotonía, en familiares en primer grado de pacientes miasténicos. Los falsos positivos poco concluyentes, pueden presentarse en el síndrome de Eaton-Lambert, receptores de médula ósea con reacción injerto frente a huésped.

Bibliografía:

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