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Sinonimia: PTH, hormona paratiroidea

Significado clínico:

La PTH es un péptido de 84 aminoácidos que proviene de la preproparathormona (115 aminoácidos).

La heterogeneidad de la PTH circulante es consecuencia de la secreción por la paratiroides de la forma intacta (PTH-i) y de fragmentos inactivos y del metabolismo periférico de la forma intacta resultando principalmente en los fragmentos amino terminal (PTH-N terminal), carboxilo terminal (C-terminal) y molécula media.

PTH intacta (PTH-i): aminoácidos 1-84, vida media 5 minutos, es la forma molecular que se halla en menor proporción, y tiene el mayor grado de actividad. Es la forma biológicamente activa.

PTH C-terminal: carboxilo terminal, aminoácidos 53-84 vida media 30 minutos. Función indeterminada, puede tener impacto en la diferenciación osteoclástica.

PTH molécula media: aminoácidos 44-68; 35-64. Es adecuada para hiperparatiroidismo primario y es la que mejor correlaciona con esta patología. No es útil para casos de hipoparatiroidismo, ni casos de enfermedades malignas.

PTH N-terminal: amino terminal, aminoácidos 1-34, vida media 1-2 minutos.

Sólo la PTH intacta y la N-terminal poseen actividad biológica. El péptido C-terminal y la molécula media constituyen el 90% de la PTH circulante. Estos fragmentos son aclarados por el riñón e hígado y tienen una vida media aproximada de 1-2 horas, por lo que se encuentran en mayor concentración.

La PTH regula el calcio y el fosfato a través de:

Estimular la resorción ósea causando liberación tanto de calcio como de fosfato. La PTH no ejerce un efecto directo sobre el osteoclasto maduro sino a través de su unión a los receptores osteoblásticos de PTH. La PTH no sólo promueve la proliferación celular de la célula osteoblástica sino también incrementa la síntesis de colágeno tipo 1, por lo tanto además del efecto resortivo óseo, la PTH tiene un efecto osteo- anabólico.

Activar la 1 -Hidroxilasa renal, resultando en una síntesis incrementada de 1,25 (OH)2 D3; esto conduce a una incrementada absorción intestinal de calcio y fosfato.

En el riñón inhibe la bomba sodio/fosfato en la membrana de la célula tubular. Estimula el transporte de calcio o la reabsorción en el túbulo distal de la nefrona e inversamente la PTH disminuye la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, resultando en fosfaturia.

En el plasma estos efectos resultan en un ascenso del calcio y una declinación del fosfato.

Para la unión de la PTH a su receptor, sólo son necesarios 34 aminoácidos. El receptor ha sido detectado en hueso, riñón, cerebro y páncreas.

La secreción de PTH es regulada primariamente por la concentración de calcio libre en sangre o fluido extracelular. La 1,25 (OH)2 D3 en circulación, el magnesio, fosfato y las catecolaminas han sido reportadas de influenciar la secreción de PTH.

Estados hipocalcémicos y de deficiencia de vitamina D estimulan la secreción de PTH y la hipercalcemia o altas concentraciones de vitamina D causan la inhibición.

La hipomagnesemia severa crónica, y el alcoholismo han sido asociados con una secreción defectuosa de PTH, mientras que la hipomagnesemia aguda puede estimular su secreción. La hipermagnesemia suprime la secreción de PTH aunque no tan efectivamente como el calcio. La 1,25 (OH)2D interactúa con los receptores de vitamina D en la glándula paratiroidea para suprimir crónicamente la síntesis de PTH. La administración de fosfatos estimula la secreción de PTH, sin embargo este efecto puede ser explicado por el descenso del calcio libre. Las catecolaminas incrementan la secreción de PTH por interactuar con receptores beta adrenérgicos.

La PTH mantiene la concentración de calcio extracelular, previniendo la hipocalcemia. Aumenta la reabsorción de calcio y magnesio, disminuye la reabsorción renal de fosfato; aumenta la salida de calcio desde el hueso hacia el líquido extracelular.

Existe una relación sigmoidea entre el calcio libre en sangre y la PTH. Se denomina “set point” a la concentración de calcio capaz de reducir la concentración de PTH a la mitad.

Las medidas de parathormona siempre se deben interpretar en conjunto con los valores de calcio.

Fisiológicamente con concentraciones de calcio normal, los niveles de PTH están en el límite inferior del rango de referencia.

Pacientes con insuficiencia renal crónica tendrán aumento en la concentración de la porción carboxilo terminal y PTH molécula media aunque no tengan enfermedad paratiroidea debido a su mayor vida media y su menor aclaramiento de circulación. Es por eso que se recomienda el dosaje de PTH-i.

En individuos normales y en hiperparatiroideos predominan las fracciones carboxilo terminal y parathormona molécula media.

La determinación de PTH-i en combinación con la medida de calcio y fósforo en suero es un factor importante en la diferenciación de desórdenes del metabolismo del calcio.

Una concentración de PTH-i mayor de 60 pg/ml en combinación con hipercalcemias indica la presencia de hiperparatiroidismo primario.

El hiperparatiroidismo secundario representa un estadio adaptativo con una excesiva función paratiroidea. Las causas más frecuentes incluyen: Deficiencia de vitamina D y calcio por ejemplo debido a un síndrome de malabsorción crónico, como enfermedad celíaca.

En algunos pacientes con falla renal un ascenso en los niveles de PTH-i es visto en conjunto con una reducción de la VFG de 90-60 ml/min.

En el estadio temprano de la falla renal una disminución en la concentración de 1,25(OH)2 D3 a pesar de una PTH-i incrementada sugiere una regulación anormal de la biosíntesis de 1,25(OH)2D3.

Los niveles de PTH son tan altos como 200 pg/ml en los casos de falla renal moderada mientras en la falla renal severa puede ascender a 400 pg/ml y en casos severos es aún mayor.

El hipoparatiroidismo paratirogénico es raro y puede ocurrir luego de un procedimiento quirúrgico por ej: cirugía de paratiroides o tiroides o ser de naturaleza idiopática por ejemplo debido a un proceso autoinmune.

El pseudohipoparatiroidismo está caracterizado por la presencia de resistencia a la PTH. La concentración de PTH-i es mayor a 60 pg/ml, al calcio sérico está disminuido y el fosfato incrementado. Hay 2 tipos de pseudohipoparatiroidismo que pueden ser diferenciados:

tipo I:  defecto en la adenilato ciclasa (no hay síntesis de AMPc), no hay un ascenso en la excreción de AMPc y fosfato.

tipo II: la transmisión de la señal de AMPc al riñón y la célula ósea es defectuosa (incrementada excreción de AMPc y no de fosfato).

La PTH intacta es medida directa de la función de la glándula paratiroides y es independiente de la función renal.

Utilidad clínica:

  • Evaluación de la hipercalcemia. En la diferenciación de hipercalcemia por otras causas como intoxicación con vitamina D, neoplasias y enfermedades crónicas.
  • Seguimiento del tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crónica. La comparación de muestras pre y postdiálisis: ha sido sugerido para determinar la respuesta aguda a las alteraciones de los niveles de calcio.
  • Diagnóstico diferencial de hipercalcemias:  La concentración de PTH mayor a 60 pg/ml en combinación con hipercalcemias indica la presencia de hiperparatiroidismo primario.
  • Diagnóstico diferencial de hipocalcemias.
  • Evaluación y pronóstico de la función paratiroidea en pacientes con falla renal (PTH-i).
  • Evaluación de la función paratiroidea en pacientes con desórdenes del metabolismo óseo y mineral.
  • Pacientes con osteítis fibrosa debido a hiperparatiroidismo secundario tienen niveles elevados de PTH, mientras pacientes con osteomalacia tienen niveles disminuidos. Niveles intermedios se encuentran en pacientes con anemia aplásica con bajo “turn-over·” y en osteítis fibrosa temprana. Considerable solapamiento en los niveles de PTH-i es observado en pacientes con osteodistrofia.

PTH- molécula media:

  • Diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo primario en ausencia de falla renal.

Variables preanalíticas:

  • Aumentado: Fractura ósea, raza: se observa mayor aumento en embarazadas de raza negra que en blanca y en asiática que en caucásica, uremia, ejercicio, ritmo circadiano (ascenso nocturno), edad (incremento con la edad), vegetarianas, se incrementa en los primeros días de vida.
  • Disminuido: Almacenamiento de la muestra: 2-4 horas en el freezer luego de la separación causa una pérdida del 4-8 %; demorar 2-4 horas en la separación produce un descenso del 6% en la PTH-i, el 15% de la actividad se pierde en 3 horas a 25ºC, pérdida de peso, embarazo (normal/ bajo), feto, sangre de cordón, plasma (5-10% menores que en suero).

Variable por enfermedad:

  • Aumentado: Pseudohiperparatiroidismo, déficit de vitamina D, resistencia a la vitamina D, síndrome de Zollinger Ellison, fluorosis, pseudogota, carcinoma medular de tiroides, pancreatitis aguda, insuficiencia renal crónica, acidosis tubular renal proximal y distal, enfermedad celíaca, alcoholismo crónico, enfermedad aguda, MEN tipo I, IIa, IIb.
  • Disminuido: Alcoholismo, sarcoidosis, tuberculosis pulmonar, SIDA; malaria, cáncer de esófago, carcinoma de mama, de vejiga, tumor metastásico, linfoma, mieloma múltiple, hipomagnesemia, hipercalciuria idiopática, falla renal aguda, falla renal crónica, hipoparatiroidismo, síndrome de Di George, hipoparatiroidismo autoinmune, hipoparatiroidismo quirúrgico asociado a tiroidectomía, hipomagnesemia, hipocalcemia neonatal transitoria, diálisis, urémicos, transplantados renales, hipertiroidismo, hipercalcemia no paratiroidea en la ausencia de falla renal, nefrolitiasis, pre-eclampsia, artritis reumatoidea.

Variables por drogas:

  • Aumentado: Anticonvulsivantes, corticoides, isoniacida, carbonato de litio (terapia crónica), fosfatos, rifampicina, furosemida, prednisona, dopamina, 25-hidroxivitamina D, pamidronato, glucosa.
  • Disminuido: Cimetidina, pindolol, propanolol, hidróxido de aluminio, gentamicina, calcitriol, famotidina, ingestión de calcio.

Bibliografía:

1- LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.

2- Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.

3- Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test . AACC, second edition, 1997.

4- Young D. and Friedman R. Effects of Disease on Clinical Laboratory Test, edited by AACC, third edition, 1997.

5- Burtis C. and Ashwood E. Tietz Textbook of Clinical Chemestry, W.B. Saunders Company, third edition, United States of America,1999.

6- Young D. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Test, AACC, third edition, 1990.